Określ rodzaj wypadku -- Wybierz -- Wypadek w pracy Wypadek drogowy Poślizgnięcie lub potknięcie Wypadek za granicą Błąd medyczny Inny wypadek
Wybierz miejsce wypadku -- Wybierz -- Wielka Brytania Norwegia Holandia Irlandia Polska Niemcy
Kiedy uległeś wypadkowi -- Wybierz -- powyżej 3 lat poniżej 3 lat
Czy na miejscu wypadku obecna była policja? -- Wybierz -- tak nie
Czy jesteś winny doznanych szkód? -- Wybierz -- tak nie
Czy byli obecni świadkowie? -- Wybierz -- tak nie
Czy sprawca przyznał się do spowodowania wypadku? -- Wybierz -- tak nie
Czy zakończyło się postępowanie karne przeciwko sprawcy? -- Wybierz -- tak nie
Opisz przebieg wypadkuMiejsce wypadku, numer drogi, uczestnicy, ubezpieczyciel sprawcy
Czy doznałeś obrażeń fizycznych? -- Wybierz -- tak nie
Opisz zakres doznanych szkódOpisz doznane obrażenia fizyczne i psychiczne,
Określ czas przebywania na zwolnieniu chorobowym
Czy na skutek wypadku utraciłeś dochody?Jeżeli tak, prosimy podać wartość
Czy w wypadku uszkodzony został samochód?Określ wartość zniszczeń, koszty naprawy, podaj markę, model,
Czy szkoda osobowa została zgłoszona? -- Wybierz -- tak nie
Czy ubezpieczyciel wypłacił odszkodowanie?Jeżeli tak to w jakiej kwocie?
Czy szkoda majątkowa (pojazd) została zgłoszona? -- Wybierz -- tak nie
Czy ubezpieczyciel wypłacił odszkodowanie za pojazd?Jeżeli tak to w jakiej kwocie?
Czy na skutek wypadku śmierć poniosła najbliższa osoba?Kim była ta osoba? Czy utrzymywała poszkodowanego?
